ЗАЯВА про вчинення злочину (зразок)

	Прокурору _____________________ району
	_________________________(міста, області)
	_______________________________________
	Адреса: ___________________________________               ___________________________________
	Громадянина __________________________ _______________________________________
	Адреса: ___________________________________               ___________________________________        тел. ________________________________

ЗАЯВА

про вчинення злочину

«____»___________ 201__ р., близько ____ год., у м. ______________________ на вулиці (площі) _______________________________________________ до мене було застосовано фізичне насильство з боку  працівників правоохоронних органів, а саме:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Стисло викласти події, що сталися,а саме: у чому конкретно виявилось застосування насильства, які предмети використовувалися під час нападу, якщо Вам відомі особи людей, що вчинили насильство – зазначити їх)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

( обов’язково вказати на факт звернення до лікарів, якщо він був; зазначити заклад охорони  здоров’я до якого зверталися, його розташування, зазначити про перебування на стаціонарному або амбулаторному лікуванні, якщо є медична довідка зазначити її номер та дату видачі))

В цей час я перебував на вказаній вулиці (площі) _______________________ з наступних причин (мотивів) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жодних противоправних дій з мого боку вчинено не було. Зокрема, у даному випадку застосуванню насильства щодо мене не передувало виникнення будь-якої загрози працівникам правоохоронних органів, які застосовували фізичну силу щодо мене, будь-який груповий напад та/або збройний опір щодо працівників міліції мною не здійснювався.

Викладені обставини можуть бути підтверджені ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Вказати ким чи якими засобами, документами  можуть бути підтверджені вказані обставини)

Вважаю, що в даному випадку дії осіб, що застосували щодо мене фізичне насильство, а також їх керівників, які  ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Зазначити необхідне: були присутні на місці події, віддавали наказ щодо застосування сили, не вчинили необхідних дій щодо припинення або попередження протиправних дій)

можна кваліфікувати за ст. 257, 364, 365, (115, 121, 122, 125 - якщо були нанесені тілесні пошкодження) КК України.

Враховуючи викладене вище, керуючись ст.ст. 55, 56, 60, 214, 215 КПК України,

ПРОШУ:

1.      Прийняти та невідкладно зареєструвати подану мною заяву про вчинення злочину до Єдиного реєстру досудових розслідувань та видати мені пам’ятку про процесуальні права та обов’язки.

2.      Розпочати за цією заявою про вчинення злочину досудове розслідування у формі досудового слідства в зв’язку із вчиненням по відношенню до мене дій, які мають ознаки складу злочину.

3.      Повідомити мене письмово у встановленому законом порядку про початок кримінального провадження та закінчення досудового розслідування вказаного  злочину.

«___»___________201  р.                          _________________(______________________)

                                                                             підпис                                  прізвище, ініціали